שרון, בן 49, עבד כמנהל פרויקטים בכירים בחברת תשתיות. בעקבות תאונת דרכים שעבר סבל מפגיעות אורתופדיות מורכבות ונדרש לשיקום ארוך בשל הגבלות התנועה ויכולות התפקוד הנמוכות מהן סבל. 3 חודשים לאחר המקרה הגיש שרון תביעת נכות (אובדן כושר עבודה) הפנסיה בה בוטח. כמו מבוטחים רבים אחרים, הוא האמין שזה פשוט -הוא מבוטח למקרה של נכות (אובדן כושר עבודה), קיים תיעוד נרחב למצבו הרפואי וכי במצבו אינו יכול לשוב לעבודתו.
כשלושה שבועות מאוחר יותר, קביל מקרן הפנסיה מכתב דחייה לתביעתו.
"הרגשתי כאילו מישהו שלף את הקרקע מתחת לרגלַי", סיפר שרון. "לא הבנתי איך זה ייתכן."
המקרה של שרון אינו חריג. אנו נתקלים בו, בגרסאות שונות, כמעט מדי יום.
מהן הסיבות הנפוצות לדחיית התביעה
זכאות לקצבת נכות נקבעת ע"י רופא הקרן בהתאם למסמכים הרפואיים שהועברו אליו ו/או ביצוע בדיקות רפואיות ע"י מומחים מטעמה. רופא הקרן בוחן את השפעת המצב הרפואי על יכולת ההשתכרות ובהתאם את אחוזי הנכות. זכאות לגמלה חלה בקביעת 25%-75% נכות.
עיסוק סביר אחר
היות והגדרת הזכאות היא למקצוע בו עסקתם או למקצוע סביר אחר, יכולים להיות מצבים בהם יקבע הרופא כי אינכם כשירים בשל מצבכם להמשיך ולעסוק בתחום בו עסקתם, אך יכולים לעסוק בתחום אחר אשר מגבלותיכם הרפואיות מאפשרות זאת ולכן ישללו את זכאותכם.
בדיקות מומחים מטעם הקרן
קרן הפנסיה רשאית להפנות את המבוטח לבדיקת מומחה רפואי מטעמה, לעיתים קרובות יגיע מומחה זה למסקנות שונות מאוד מהרופא המטפל ולקבוע כי אתם כשירים באופן מלא/חלקי לעבודכם ובהתאם תישלל זכאותכם.
תקופת אכשרה
לעיתים קרובות מבוטחים אינם מודעים לכך שבעת הצטרפות לקרן, קיימת תקופת אכשרה למשך 5 שנים. בתקופה זו קיימת זכות פיצוי לנכות הנובעת מרקע רפואי שקדם להצטרפות. לכן, לרוב תחפש הקרן במסמכים הרפואיים העומדים לרשותה סימנים מוקדמים לסיבה הרפואית שבגינה הוגשה התביעה ותדחה אותה. אם מדובר בנכות כתוצאה תאונה או מחלה חדשה לחלוטין שקרתה לאחר הצטרפותכם לא תוכל הקרן לטעון לתקופה אכשרה.
ממה חשוב להימנע כאשר התביעה נדחית
הטעות הנפוצה ביותר היא לנסות להתמודד לבד מול חברת הביטוח. אתם עלולים להחמיר את סיכויי התביעה, ואפשרויות הערעור העומדות לרשותכם גם בשיחת טלפון או שליחת מייל לא רשמי מחוסר הבנה מקצועית בהתנהלות מול הקרן.
טעות נוספת היא הנטייה לוותר. מבוטחים רבים מקבלים את מכתב הדחייה, לא בהכרח מבינים את נימוקי הדחייה או שאלו מובנים להם כחותמת סופית ולכן מבינים כי אין טעם להתמודד עם "הבירוקרטיה", ומוותרים זכותם כחוק.
הטעות השלישית היא זמן הטיפול. תביעות נכות וביטוח בכלל קיימים מועדי התיישנות קצרים יחסית, ועיכוב יתר בהגשת תביעה או ערעור על החלטה עלול לסגור את הדלת לפני שהיא נפתחה.
מה חשוב לעשות ורצוי קרוב ככל הניתן לקבלת הדחייה
שלב ראשון: להבין את תנאי ההצטרפות ואת מכתב הדחייה. חשוב שתבינו על בסיס מה נדחתה תביעתכם.
ובשלב שני: להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח. זהו שלב הקריטי. עורך דין מנוסה יודע לזהות האם יש עילה לדחייה, וכיצד להתמודד איתה ולנהל עבורכם את ההליך הנכון שיביא לאישור התביעה.
בנוסף, חשוב מאוד לזכור כי תביעת נכות/ אובדן כושר עבודה, היא תביעה עם עילה מתחדשת אשר משמעותה היא שבסיום כל תקופת הזכאות (בד"כ 12 חודשים) וכל עוד מצבכם אינו מאפשר לכם לשוב לעבודה, יש להגיש את התביעה לבחינה של הקרן מחדש.
מה קרה עם שרון?
ששרון פנה אלינו, עברנו יחד על מסמכי הדחייה ועל מסמכי הצטרפות לקרן. בפרוטוקול הרופא שדאגנו לקבל לידינו וחוות דעת של רופא חיצוני עימו התייעצה נרשמו מגבלותיו של שרון בצורה מוטה ומצמצמת מאוד ותחומים מסוימים להם השפעה ניכרת על תפקודו כלל לא נבדקו.
לכן פעלנו להגשת ערעור מנומק לוועדה הרפואית של הקרן. הועדה קיבלה את בקשתנו ולאחר שהופענו מולה בלווי מומחה מטעמנו הפכה הקרן את החלטה ושרון קיבל אישור ל100% נכות ממועד התאונה ול 18 חודשים קדימה.
שטרנברג עורכי דין
אם נפגעת או איבדת את היכולת לעבוד – אין סיבה להישאר לבד מול מערכת מסובכת. זכויותיך קיימות, אך לא תמיד הן ברורות או נגישות. רק עם עורך דין תביעות אובדן כושר עבודה, תוכל לוודא שאתה מקבל את מה שמגיע לך – מכל מקור אפשרי.
התייעצו עם עורך דין מקצועי לפני הצעד הבא. לעיתים, עצה אחת נכונה שווה מאות אלפי שקלים.
טלפון: 076-8845402
אתר אינטרנט: www.sternberg-law.co.il
תל אביב: רח' הארבעה 28, מגדלי הארבעה, תל אביב.
חיפה: שד' הפלי"ם 16, בית שערי משפט, חיפה.
*המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי.
